入　会　申　込　書

一般社団法人　青森県発明協会　会長　殿
貴協会の趣旨に賛同し、会員として入会します。
平成　　　年　　　月　　　日

法人・団体名又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

法人・団体の代表者名
（当協会に対し権利を行使される方の氏名）

住　所　〒　　　－

電話番号　　　　　－　　　　－

●	法人会員様につきましては担当部署名・ご連絡先も併せてご記入願います。

担当部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　－　　　　－

●	個人会員様につきましては下記事項をご確認していただき、どちらかに○印を記入願います。
住所（会員名簿）を  公開 ・ 非公開  とする。

※個人情報に関しては、一般社団法人青森県発明協会の「個人情報保護に関する基本方針」に従い、適切に取扱いいたします。

一般社団法人　青森県発明協会
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